Reservation Kontatní údajeJméno *Příjmení *Datum narozeníEmail *TelefonJak Vás mám kontaktovat zpět?EmailemTelefonickyMísto terapieOrdinace ve KfelíchTerapie na Vaší adreseCena za terapii na vaši adrese je zvýšena o částku 7 Kč/kmAdresaUlicePatro, číslo dveříMěstoPSČAnamnézaÚdaje k anamnéze není povinné vyplnit. Slouží pouze k usnadnění a urychlení diagnostiky a přehledu o pacientoviMísto bolestiStádium bolestiAkutní (do 1 měsíce)Subakutní (3 - 6 měsíců)Chronické (6 a více měsíců)VýškaAktuální hmotnostHmotnost před 6 mesíciZměna hmotnosti za 6 měsícůKgZměna hmotnosti za 6 měsícůPřírůstekZměna hmotnosti za 6 měsícůBeze změnyZměna hmotnosti za 6 měsícůÚbytekPodstoupená zobrazovací vyšetřeníRTGCTMRIDosavadní terapiePohybové aktivitySoučasná kondiceVýbornáDobráŠpatnáKolísaváÚrazyOperaceLékyNálezDrag and Drop (or) Choose FilesMáte-li k dispozici dokumentaci za posledních 6 měsíců, můžete ji nahrát zde. Stačí vyfotit nebo naskenovat. Nemáte-li možnost nahrát, přineste dokumenty s sebou na terapii.Doplňující údajePovoláníUrologieGynekologieOchrana soukromíGDPR *Zaškrtnutím políčka souhlasíte se zpracováním osobních údajů. Ty jsou použity pouze za účelem objednávky terapie a vzájemné komunikaci. Zde k nahlédnutí ochrana soukromí a smluvní podmínky.Odeslat objednávkuPlease do not fill in this field.
Reactive TherapyReactive Therapy